索賠申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書(范本12篇)。

"小編為您帶來(lái)最新的關(guān)于“索賠申請(qǐng)書”的詳細(xì)介紹"。在這個(gè)不斷高速發(fā)展的世界里，使用申請(qǐng)書的地方也越來(lái)越多。申請(qǐng)書的針對(duì)性是很強(qiáng)的。我愿意分享我的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)希望它們對(duì)您有所裨益！

索賠申請(qǐng)書(篇1)

申請(qǐng)人：xx

性別：x

年齡：xx歲

身份證號(hào)：123456789123456789

住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號(hào)

電話：123456789被

申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

申請(qǐng)人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(篇2)

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

20xx年6月10日

索賠申請(qǐng)書(篇3)

由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬(wàn)元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過(guò)中標(biāo)通知書規(guī)定時(shí)效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失：

1、購(gòu)買招標(biāo)文件500元；

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元；

4、投標(biāo)保證金28萬(wàn)元利息；

5、做工程預(yù)備金300萬(wàn)的利息；

6、班子成員費(fèi)用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。

項(xiàng)目經(jīng)理：15萬(wàn)元

技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬(wàn)元

施工員：12萬(wàn)元

帶工：10萬(wàn)

放線員：8萬(wàn)

安全員：6萬(wàn)元

質(zhì)檢員：6萬(wàn)元

檔案員：5萬(wàn)元

材料員：4.5萬(wàn)元

（1）機(jī)械設(shè)備費(fèi)用（包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎?rùn)C(jī)、切斷機(jī)等）已簽定購(gòu)買合同，交付定金20萬(wàn)元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購(gòu)買合同，交付定金40萬(wàn)元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購(gòu)買合同，交付定金10萬(wàn)元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購(gòu)買合同，交付定金30萬(wàn)元，違約扣除50%。

總計(jì)：____元

以上情況屬實(shí)，請(qǐng)貴方審核。

集于以上原因，我公司經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(篇4)

xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(篇5)

賠償請(qǐng)求人：楊偉，住韶關(guān)市湞江南路94號(hào)602房。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院，韶關(guān)市啟明路。

賠償請(qǐng)求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間（2005年6月16日）向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計(jì)算租金；2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請(qǐng)的保全金額）；3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求，因此，本人請(qǐng)求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計(jì)8572735元。

事實(shí)與理由：

本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于2002年8月9日簽定機(jī)械租賃合同，約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺(tái)，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：

1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同，合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止，該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同，因此，租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日（2002年8月30日）起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時(shí)（2003年10月20日）止，共13個(gè)月零20日?，F(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算（2002年9月8日開始計(jì)算）的要求，因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。

2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實(shí)際情況，湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。

3、《民事訴訟法》僅規(guī)定在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書確定的義務(wù)時(shí)，人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)，未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限，因此，湞江區(qū)人民法院對(duì)宏偉有限公司在2002年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無(wú)效，而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。

綜上所述，希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查，還本人一個(gè)公道。

此致

韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)

附：有關(guān)法律文書及證明材料

賠償請(qǐng)求人（簽名或單章）：XX

XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(篇6)

車主一旦發(fā)生意外事故，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險(xiǎn)之后，車主要立刻撥打保險(xiǎn)公司的服務(wù)電話以及報(bào)警電話報(bào)險(xiǎn)，然后等待車險(xiǎn)公司的專門的理賠人員過(guò)來(lái)定損，然后準(zhǔn)備理賠的相關(guān)資料，如填寫好車險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書等提交給保險(xiǎn)公司，等待保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核、賠付。

車險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書對(duì)車主的理賠起著關(guān)鍵作用，車主一定要認(rèn)真、實(shí)事求是地進(jìn)行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因，交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼，出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況等。

其中的出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況車主最需詳細(xì)填寫，這樣才有助于保險(xiǎn)公司的.審核，而且損失情況越明細(xì)，車險(xiǎn)公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那么就一定要重視索賠申請(qǐng)書。車險(xiǎn)公司對(duì)車險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書進(jìn)行認(rèn)真審核之后會(huì)酌情對(duì)車主的損失作出賠付，然后把賠償金額打到車主在索賠申請(qǐng)書上填寫的銀行卡上。

車主如果發(fā)生意外事故進(jìn)行理賠時(shí)，一定要跟保險(xiǎn)公司的理賠專員好好溝通，認(rèn)真填寫車險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險(xiǎn)，既可以直接在出險(xiǎn)地辦理理賠，也可以到車輛投保車險(xiǎn)的地方辦理理賠。而且，車主在簽索賠申請(qǐng)書的時(shí)候一定要注意，免得帶來(lái)不必要的損失。

索賠申請(qǐng)書(篇7)

申請(qǐng)人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：**

二0XX年二月二十日

索賠申請(qǐng)書(篇8)

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

索賠申請(qǐng)書(篇9)

1、交通費(fèi)人民幣XXXX元；

2、視情況提供其他材料

3、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，殘疾保險(xiǎn)金，重大疾病保險(xiǎn)金，其申請(qǐng)人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人。

4、關(guān)于需要營(yíng)養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

5、具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

6、機(jī)關(guān)、提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。希望能夠給你帶來(lái)幫助。

7、判令由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)等費(fèi)用。

8、門診病歷本；

9、駕駛證、保單、責(zé)任認(rèn)定書、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。

10、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

11、交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

12、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

13、申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

14、賠償請(qǐng)求人：_______________

15、請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：————————。

16、保險(xiǎn)公司拒賠申請(qǐng)書這樣寫：

17、司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

18、二0xx年xx月xx日

19、被告：XXXXXXXXXX保險(xiǎn)股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX

20、交通事故賠償所需要的材料

21、XX保險(xiǎn)公司我叫XXX年齡X歲所在學(xué)校XXXX2010年X月X日X時(shí)xx原因送院治療現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX保險(xiǎn)名XXXX特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理此致申請(qǐng)人XXX年月日

22、原告：XX，性別：男，XXXX年XX月XX日生身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX

23、xx人民法院

24、所有受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險(xiǎn)人的父母、兄弟姐妹。

25、訴訟請(qǐng)求

26、勞動(dòng)合同、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

27、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無(wú)誤。

28、請(qǐng)求目的：

29、依法判令被告在本案保險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告人民幣XXXX元；

30、被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

31、事實(shí)與理由：xxxxx

32、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

33、(4)事故經(jīng)過(guò)必須填寫完整，真實(shí)。

34、應(yīng)提供下列材料的原件：

35、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

36、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

37、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；

38、(3)在申請(qǐng)人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請(qǐng)人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

40、)如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人)，那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

41、若被保險(xiǎn)人身故，申請(qǐng)人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

42、委托代理人：_______________

43、交通事故損害賠償執(zhí)行申請(qǐng)書范本：申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

44、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。

45、賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

46、若被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人，申請(qǐng)人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。

47、申請(qǐng)人：

48、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；

49、地點(diǎn)、原因。(

50、民事起訴狀

51、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

52、理賠申請(qǐng)書格式如下：

53、有關(guān)索賠申請(qǐng)書范文

54、道路交通事故認(rèn)定書；

55、醫(yī)院住院病歷；

56、以上大致就可以了。

57、第一項(xiàng)有兩種情況:

58、第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

索賠申請(qǐng)書(篇10)

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

索賠申請(qǐng)書(篇11)

工程名稱：

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫）_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請(qǐng)書(篇12)

索賠申請(qǐng)方信息

收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

傳真

發(fā)貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

人民幣 5000 元

托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單

3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

YJS21.cOm更多幼師資料小編推薦

企業(yè)索賠申請(qǐng)書(集合12篇)

隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇1

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇2

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式

一般來(lái)說(shuō)，公司等的'醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇3

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無(wú)事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；

錢問(wèn)：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無(wú)異議？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒(méi)錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問(wèn)題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】

六問(wèn)：新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的'文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁(yè)，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁(yè)。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇4

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的.運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計(jì)6100.00元

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

____________公司

_______年________月________日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇5

申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的.傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

時(shí)間：20xx年xx月xx日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇6

__保險(xiǎn)公司 ：

我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月 _日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，(保險(xiǎn)單號(hào)___，保險(xiǎn)名___，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 ___

__年__月__日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇7

申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

二0一x年月

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇8

情況說(shuō)明

工程名稱：肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理

施工單位

合肥君子蘭園林工程有限公司

建設(shè)單位

肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府

情況說(shuō)明：

1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程，應(yīng)建設(shè)單位要求，我單位人員、機(jī)械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場(chǎng)施工，因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞](méi)有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)施工作業(yè)面，導(dǎo)致工程停工，造成我單位很大的人工費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)的損失。

2、因?yàn)樵擁?xiàng)目是應(yīng)急水利水毀修復(fù)，我單位本計(jì)劃在汛期來(lái)臨之前完成該項(xiàng)目，現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無(wú)法開工，我單位無(wú)法保證在汛期（每年約5月份）來(lái)臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項(xiàng)目。

施工單位（簽字蓋章）：xx

日期：20xx年xx月xx日

建設(shè)單位（簽字蓋章）：xx

日期：xx年xx月xx日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇9

我司購(gòu)置的25臺(tái)新車目前已回場(chǎng)停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的.相關(guān)手續(xù)，使之盡快投入營(yíng)運(yùn)，我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司，即中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的報(bào)價(jià)情況評(píng)估，建議公司購(gòu)置報(bào)價(jià)相對(duì)偏低的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。

妥否，請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)批示。

汽車服務(wù)分公司安全車管部

20xx年11月1日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇10

_______貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20____年____月____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機(jī)上罩50.00包裝箱450.00修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00費(fèi)用合計(jì)6100.00以上是我公司的`最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京________有限責(zé)任公司

20____年____月____日

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇11

________________：

本人就職于________________________，于××××年××月××日購(gòu)買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號(hào)碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。

申 請(qǐng) 人：________________________

身份證號(hào)：________________________

××××年××月××日

注意：本申請(qǐng)書需一式叁份

企業(yè)索賠申請(qǐng)書 篇12

賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號(hào)姓名性別入職時(shí)間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號(hào)

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

2023索賠申請(qǐng)書匯總

申請(qǐng)書是個(gè)人向上級(jí)或者公司提出訴求的一種文書，生活中我們經(jīng)常要撰寫一份申請(qǐng)書。在申請(qǐng)書中哪些需要重點(diǎn)要注意？這是我從網(wǎng)絡(luò)上搜索到的一篇“索賠申請(qǐng)書”文章，把這篇精彩的文章分享給您的朋友讓他們也能夠了解這方面的知識(shí)！

索賠申請(qǐng)書 篇1

索賠申請(qǐng)書15篇

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00

橫梁：中間部分壓損800。00

電機(jī)上罩50。00

包裝箱450。00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

費(fèi)用合計(jì)6100。00

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

北京XXXX有限責(zé)任公司

20xx年X月X日

保險(xiǎn)合同編號(hào)：

申請(qǐng)日期：年月日

營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

代理人姓名/編號(hào)：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：

申請(qǐng)類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護(hù)照號(hào)碼：

事故原因：

意外適用

意外發(fā)生的日期及時(shí)間：

意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：

受傷部位及傷勢(shì)：

請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過(guò)

意外是否報(bào)告公安部門?口是口否

若是，請(qǐng)寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

疾病適用

本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過(guò)

既往是否有相同住院病史?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

本次住院過(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院?若有，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?

口是口否

如是，請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

口是口否

如是，請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

若身故或發(fā)生重大疾病，請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神，本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：***789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

電話：123456789

被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某

某年某月某日

一、什么是機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書？

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書是一份書面申請(qǐng)資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機(jī)動(dòng)車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險(xiǎn)單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5、出示保險(xiǎn)單;

6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過(guò);

8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無(wú)貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

15、車主簽字認(rèn)可;

16、車主將車輛交于維修站維修。

三、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書填寫需要什么材料？

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書怎么寫？

其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號(hào)、車輛型號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)等，需要被保險(xiǎn)人簽名。

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件，無(wú)罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年X月X日

賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號(hào)姓名性別入職時(shí)間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號(hào)

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車輛購(gòu)買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請(qǐng)書：

xxxx年xx月xx日

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式

一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、依法撤銷被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；

2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國(guó)稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書》（以下簡(jiǎn)稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號(hào)文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據(jù)理?yè)?jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書），沒(méi)有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請(qǐng)人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

4、行政處罰主體資格違法?！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

綜上所述，被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

河南省xxx市國(guó)家稅務(wù)局

申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月五日

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機(jī)上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

費(fèi)用合計(jì)6100.00元

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：

我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。

開戶行：________________

戶名：________________

帳號(hào)：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

陜西中原建司十四項(xiàng)目部

20xx.6.23

賠償請(qǐng)求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的`是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書怎么寫

建筑工程索賠申請(qǐng)書

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長(zhǎng)索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請(qǐng)書 篇2

申請(qǐng)人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號(hào)：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

被申請(qǐng)人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元。

現(xiàn)按八級(jí)工傷索賠請(qǐng)求如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元

2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=20000元

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)

5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元

以上合計(jì)256190元。

申請(qǐng)人：

年 月 日

[申請(qǐng)工傷所需材料]

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

2、身份證復(fù)印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4、工商企業(yè)登記檔案資料

5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

6、工傷事故報(bào)告書

7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

[工傷評(píng)殘所需材料]

1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

2、身份證復(fù)印件;

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報(bào)告單(原件)

4、工傷認(rèn)定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1、身份證復(fù)印件;

2、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認(rèn)定書;

4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

5、停工留薪鑒定書

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

7、銀行的工資明細(xì)清單

8、同意安裝假肢鑒定書

9、若購(gòu)有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

[重新鑒定所需材料]

1、復(fù)查申請(qǐng)書1份

2、身份證復(fù)印件1份

3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后原件予以退回)

4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)

6、結(jié)論書落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。

索賠申請(qǐng)書 篇3

出險(xiǎn)后請(qǐng)注意留下您所有的書面材料，以備索賠時(shí)使用。

索賠材料：

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險(xiǎn)單正本

3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書（如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi)）

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明（注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期）

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交）

15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

申請(qǐng)理賠的案件及應(yīng)備的資料：

2.僅涉及人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

3.涉及車物損和人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：

1.以上索賠資料均需提供原件；

2.受害人向保險(xiǎn)人索賠，除按上述要求提供資料外，還需提供被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書及受害人的有效身份證明；

3.在賠案處理過(guò)程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補(bǔ)充其他必要單證，請(qǐng)您配合提供。

索賠申請(qǐng)書 篇4

合同索賠申請(qǐng)書是一種法律文書，其目的是為了維護(hù)申請(qǐng)人在合同中的合法權(quán)益。申請(qǐng)人可以在合同中約定自己的權(quán)利和義務(wù)，當(dāng)對(duì)方違反了合同中的約定，導(dǎo)致申請(qǐng)人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，申請(qǐng)人可以通過(guò)提交合同索賠申請(qǐng)書來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。

一般來(lái)說(shuō)，合同索賠申請(qǐng)書的開頭需要寫明自己的基本信息，包括姓名、工作單位、聯(lián)系電話、地址等等。接下來(lái)，需要說(shuō)明哪個(gè)合同出現(xiàn)了問(wèn)題，并詳細(xì)描述對(duì)方的違約行為以及對(duì)自己造成的經(jīng)濟(jì)損失。

在具體介紹經(jīng)濟(jì)損失的時(shí)候，申請(qǐng)人需要提供詳細(xì)的數(shù)字和證據(jù)，可以包括合同中的條款、交易記錄、合同簽署的時(shí)間和地點(diǎn)等等。同時(shí)，申請(qǐng)人還應(yīng)該說(shuō)明自己采取了哪些措施來(lái)遏制經(jīng)濟(jì)損失的擴(kuò)大，以及采取的措施是否有效。

在寫合同索賠申請(qǐng)書的時(shí)候，申請(qǐng)人還需要明確說(shuō)明索賠的原因和數(shù)量。如果雙方之間有協(xié)商的余地，應(yīng)該提出自己的意見，并說(shuō)明希望得到對(duì)方的回應(yīng)和處理方式。如果對(duì)方不回應(yīng)或者拒絕自己的提議，申請(qǐng)人可以考慮采取法律手段來(lái)解決問(wèn)題。

最后，在結(jié)束合同索賠申請(qǐng)書時(shí)，申請(qǐng)人需要做出明確的請(qǐng)求，包括要求對(duì)方補(bǔ)償自己的經(jīng)濟(jì)損失、停止違約行為、或者解除合同等等。同時(shí)，申請(qǐng)人還需要說(shuō)明具體的處理方式和期限，以便對(duì)方進(jìn)行回復(fù)和處理。

總體來(lái)說(shuō)，合同索賠申請(qǐng)書需要詳細(xì)、具體以及生動(dòng)的描述問(wèn)題，同時(shí)提供相關(guān)的證據(jù)和資料。申請(qǐng)人需要在申請(qǐng)書中明確表述自己的要求和期望，同時(shí)詳細(xì)說(shuō)明采取的措施和處理方式。一份好的合同索賠申請(qǐng)書可以為申請(qǐng)人維護(hù)自己的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)公平正義。

索賠申請(qǐng)書 篇5

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無(wú)事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；

錢問(wèn)：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無(wú)異議？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒(méi)錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦?，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求?！敝?guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問(wèn)題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】

六問(wèn)：新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁(yè)，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁(yè)。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書 篇6

申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

索賠申請(qǐng)書 篇7

華泰索賠申請(qǐng)書：為什么要申請(qǐng)？

在生活中，我們難免會(huì)遇到一些不幸的事情，比如道路交通事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等等。這時(shí)，我們就需要相應(yīng)的索賠申請(qǐng)來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。華泰索賠申請(qǐng)書就是其中的一種，下面我們來(lái)詳細(xì)了解一下。

一、華泰索賠申請(qǐng)書的定義

華泰索賠申請(qǐng)書，是指在意外事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等情況下，申請(qǐng)方使用華泰保險(xiǎn)的索賠申請(qǐng)書，向保險(xiǎn)公司提出索賠要求的書面申請(qǐng)。

二、為什么要申請(qǐng)？

華泰索賠申請(qǐng)書的主要目的就是為了維護(hù)自己的權(quán)益，獲取合理的賠償。在以下情況下，您可能需要申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書：

1、車輛碰撞事故

如果您的車輛在發(fā)生交通事故時(shí)受損或失竊，您需要申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書。這樣能夠幫助您獲取相應(yīng)的賠償，以便盡快修復(fù)或換購(gòu)車輛。

2、人身傷害

如果您在交通事故中受傷或發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷，您可以申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書，以獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障和賠償金。

3、其他財(cái)產(chǎn)損失

如果您的財(cái)產(chǎn)在意外事故中遭受損失，包括損失或盜竊，您也可以申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書向保險(xiǎn)公司索賠。

三、如何申請(qǐng)？

申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書并不難，但是需要您準(zhǔn)備一些必要的材料和信息，包括：

1、華泰保單

需要您提供原有的華泰保單進(jìn)行核實(shí)。

2、事故證明

需要您提供事故證明，比如交通事故認(rèn)定書、醫(yī)院診斷證明等。

3、其他證明材料

如果有其他材料能夠證明您的索賠要求，也可以一并提交。

一般情況下，華泰保險(xiǎn)公司會(huì)為您提供索賠申請(qǐng)書并指導(dǎo)您如何填寫申請(qǐng)書和提交。您需要保持與保險(xiǎn)公司的溝通，以便及時(shí)處理您的申請(qǐng)。

四、需要注意的問(wèn)題

申請(qǐng)華泰索賠申請(qǐng)書需要注意以下問(wèn)題：

1、保險(xiǎn)期限

一定要注意保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果已經(jīng)過(guò)期，您的索賠申請(qǐng)可能無(wú)法得到批準(zhǔn)。

2、完善的證明材料

一定要確保提供的事故證明和其他材料準(zhǔn)確詳細(xì)，以便保險(xiǎn)公司能夠理解您的索賠要求。

3、及時(shí)性

盡量在事故發(fā)生后第一時(shí)間申請(qǐng)索賠，以便能夠盡快得到處理結(jié)果。

總之，華泰索賠申請(qǐng)書是維護(hù)自己權(quán)益的有效工具之一。我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備申請(qǐng)書所需要的材料和信息，遵守遵循保險(xiǎn)公司的要求，以便能夠順利得到賠償。

索賠申請(qǐng)書 篇8

____________：

根據(jù)施工合同條款___條的.規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：____________

索賠金額的計(jì)算：____________

申請(qǐng)人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請(qǐng)書 篇9

申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

事實(shí)與理由：

20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司

申請(qǐng)人：

年 月 日

2023索賠申請(qǐng)書十五篇

在當(dāng)今這個(gè)物質(zhì)精神需求增長(zhǎng)的時(shí)代，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)善用一份申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書時(shí)要注意申請(qǐng)的理由要充分、合理、實(shí)事求是，要怎樣才能找到自己想要的申請(qǐng)書模板呢？為了讓大家更好地了解“索賠申請(qǐng)書”，感謝您訪問(wèn)我們的網(wǎng)頁(yè)讓我們一起了解更多新的世界！

索賠申請(qǐng)書(篇1)

一、建筑工程索賠費(fèi)用

1、人工費(fèi)，人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過(guò)計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用，分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi)，一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書怎么寫

建筑工程索賠申請(qǐng)書

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場(chǎng)，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測(cè)a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場(chǎng)地土方回填。開挖時(shí)間為20xx年4月28日，延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號(hào)孔至4號(hào)（）孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔開挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方。現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1號(hào)孔至4號(hào)孔、6號(hào)孔至12號(hào)孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀?chǎng)情況，對(duì)工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯(cuò)誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長(zhǎng)索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長(zhǎng)和工程變更，其中工期延長(zhǎng)索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長(zhǎng)以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的`現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長(zhǎng)工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤(rùn)的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬(wàn)元，按照現(xiàn)行中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)開挖實(shí)際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對(duì)堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià)，堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定，暫定價(jià)格為61.8元/m3，原單價(jià)為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計(jì)：1227559+1275479=2503038元六、索賠說(shuō)明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛?lái)臨對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤(rùn)和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

索賠申請(qǐng)書(篇2)

申請(qǐng)人：XXXX有限公司

住所地：

被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡(jiǎn)易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的.原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

申請(qǐng)人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(篇3)

患者家屬索賠申請(qǐng)書

尊敬的管理部門：

今我代表逝者的家屬，向貴機(jī)構(gòu)提交一份申請(qǐng)索賠的函件，希望得到貴機(jī)構(gòu)的關(guān)注和處理。

在2021年9月20日，我親愛的父親因病在貴機(jī)構(gòu)住院治療。在短暫的住院期間，我父親曾多次向工作人員反映病情惡化并請(qǐng)求加強(qiáng)治療措施，但是未得到相應(yīng)的重視和解決。拖延的治療時(shí)間導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，最終在9月30日離世。

在本人調(diào)查了解的情況下，發(fā)現(xiàn)貴機(jī)構(gòu)管理嚴(yán)重缺位，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作流程松散，造成了不必要的疏漏，為此導(dǎo)致患者的不必要死亡。為此，我建議貴機(jī)構(gòu)：

1.對(duì)工作人員的工作責(zé)任進(jìn)行更好的培訓(xùn)和考核以及完善的制度，例如加強(qiáng)工作人員責(zé)任制和工作流程。這將大大提升工作人員的責(zé)任感和工作效率。

2.對(duì)患者的病情進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z測(cè)，利用盡可能的醫(yī)療資源給患者提供更好的治療方案，提高治療成功率。

3.對(duì)病人和家屬的訴求，必須給予及時(shí)的響應(yīng)和回應(yīng)。在處理和解決問(wèn)題的時(shí)候，必須保持透明和公正。

以上建議是我經(jīng)過(guò)多次調(diào)研、協(xié)商得出的，并且是一些必要的措施，以便貴機(jī)構(gòu)避免類似事件的發(fā)生，提高工作效率和治療質(zhì)量。

請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)高度重視我的訴求，積極處理患者的醫(yī)療事故，妥善處理我的索賠申請(qǐng)。期待您給我一個(gè)滿意的回復(fù)。

再次感謝您對(duì)我的重視和關(guān)注。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：李三

申請(qǐng)日期：2021年10月28日

聯(lián)系電話：138XXXXXXX

以上是我代表逝者的家屬所提出的索賠申請(qǐng)書，我們希望通過(guò)這種方式，能夠引起相關(guān)管理部門的重視，認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有的管理問(wèn)題，進(jìn)而采取措施和改革，提升醫(yī)療服務(wù)水平，確?；颊叩慕】岛蜕踩?。

索賠申請(qǐng)書(篇4)

民事索賠申請(qǐng)書是指?jìng)€(gè)人或組織在受到某項(xiàng)侵害后，依法向有關(guān)部門申請(qǐng)賠償?shù)囊环N法律文件。在中國(guó)法律系統(tǒng)中，民事索賠申請(qǐng)書作為一種法律文書，具有很高的法律效力和權(quán)威性。下面，我們就來(lái)詳細(xì)探討一下民事索賠申請(qǐng)書的內(nèi)容、撰寫方法以及注意事項(xiàng)。

一、民事索賠申請(qǐng)書的內(nèi)容

民事索賠申請(qǐng)書作為一種法律文件，需要包含以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

1.申請(qǐng)人的基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。

2.侵權(quán)的具體情況：包括侵權(quán)的時(shí)間、地點(diǎn)、行為和后果等，需要盡可能詳細(xì)地描述。

3.索賠的具體數(shù)額或方式：包括索賠的總額、具體內(nèi)容和理由等，需要注明索賠的依據(jù)和計(jì)算方法。

4.證據(jù)材料：包括相關(guān)證據(jù)材料的清單、證明書、照片和錄音等。

5.申請(qǐng)人的簽名和日期：必須由申請(qǐng)人親自簽名并注明申請(qǐng)時(shí)間。

二、撰寫民事索賠申請(qǐng)書的方法

1.首先應(yīng)該收集和整理相關(guān)證據(jù)，確保追究賠償?shù)暮戏ㄐ院秃侠硇浴?/p>

2.在撰寫索賠申請(qǐng)書時(shí)，要注意語(yǔ)言表達(dá)清晰明了、邏輯嚴(yán)密、準(zhǔn)確描述事實(shí)。

3.申請(qǐng)書撰寫完畢后，應(yīng)該認(rèn)真核對(duì)并簽名、注明日期，并保證申請(qǐng)書的完整性和真實(shí)性。

4.提交申請(qǐng)書之后，應(yīng)該密切關(guān)注案件進(jìn)展，并配合調(diào)查和處理工作，以確保案件順利處理。

三、民事索賠申請(qǐng)書的注意事項(xiàng)

1.在撰寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意法律事實(shí)和事實(shí)之間的區(qū)別，不能強(qiáng)行將自己的主觀推測(cè)作為事實(shí)陳述。

2.申請(qǐng)書中提到的索賠金額應(yīng)該合理、準(zhǔn)確、具體，不能過(guò)分高估或低估索賠數(shù)額。

3.申請(qǐng)書需要攜帶證據(jù)材料，一定要保證證據(jù)的真實(shí)性和完整性。

4.一旦申請(qǐng)書提交，申請(qǐng)人需要密切關(guān)注案件進(jìn)展，以便及時(shí)配合有關(guān)部門的調(diào)查和處理工作。

總之，民事索賠申請(qǐng)書是民事賠償案件中的必要文件，撰寫時(shí)需要認(rèn)真思考和事實(shí)查證，嚴(yán)格遵守法律規(guī)定和程序。相信只要正確地使用民事索賠申請(qǐng)書，就能有效地維護(hù)自己的合法權(quán)益，使社會(huì)更加公正、公平和有序。

索賠申請(qǐng)書(篇5)

事故時(shí)間：

當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號(hào)碼 車輛號(hào)牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險(xiǎn)承保公司 報(bào)案號(hào) 是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)

簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭(zhēng)議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。

索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險(xiǎn)別 被保險(xiǎn)人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字

商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；

商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；

商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn)；

□其它：

注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無(wú)責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)恕＃?、定損明細(xì)詳見保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。

索賠申請(qǐng)書(篇6)

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

索賠申請(qǐng)書(篇7)

申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的.工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

索賠申請(qǐng)書(篇8)

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式

一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(篇9)

申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請(qǐng)人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天);

2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天);

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月);

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月);

7、鑒定費(fèi)：300元;

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元x12月x2);

事實(shí)及理由：

xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷;

2、左第五指骨開放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(篇10)

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人（受傷害職工）：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xxx

20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(系列七篇)

小編在數(shù)不清的文章中找到了一篇非常有趣的“索賠申請(qǐng)書”，在如今這個(gè)文化水平逐漸提高的時(shí)代，申請(qǐng)書的核心目的是向領(lǐng)導(dǎo)提出自己的訴求，因此態(tài)度一定要誠(chéng)懇，有哪些規(guī)范的申請(qǐng)書值得借鑒呢？希望本文的小技巧能為您提供幫助讓您更好地解決問(wèn)題！

索賠申請(qǐng)書 篇1

申請(qǐng)人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

被申請(qǐng)人：

______年______月______日______時(shí)在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請(qǐng)人______負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元的損失，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)貴隊(duì)責(zé)令其向我賠償______元，以維護(hù)我的合法權(quán)利。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書 篇2

申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：在徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

診斷為：

胸部軟組織損傷。

左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：尹卯文

20xx年12月25日

索賠申請(qǐng)書 篇3

1.停工索賠，應(yīng)該參照你們那里的建設(shè)工程造價(jià)依據(jù)進(jìn)行賠償，但必須有監(jiān)理簽過(guò)的停工，復(fù)工單，一般人員是每天每人15元，管理費(fèi)是人工費(fèi)的20％，機(jī)械停滯費(fèi)按機(jī)械臺(tái)班的40％走。如果有干擾的話，可以計(jì)取干擾費(fèi)用

2.因發(fā)包人或工程師的行為或失誤造成停工，給承包人造成損失和(或)導(dǎo)致工期延誤的，發(fā)

包人應(yīng)賠償承包人損失（即費(fèi)用索賠），順延延誤的工期（即工期索賠）：

費(fèi)用索賠內(nèi)容視不同的停工情況而定，一般可以包括期 人工費(fèi)；設(shè)備費(fèi)；材料費(fèi)；保函手續(xù)費(fèi)；貸款利息；保險(xiǎn)費(fèi)；利潤(rùn)；管理費(fèi)幾個(gè)方面

人工費(fèi)：包括增加工作內(nèi)容的人工費(fèi)、停工損失費(fèi)和工作效率降低的損失費(fèi)等累計(jì)。設(shè)備費(fèi)：可采用機(jī)械臺(tái)班費(fèi)、機(jī)械折舊費(fèi)、設(shè)備租賃費(fèi)等幾種形式。

保函手續(xù)費(fèi)：工程延期時(shí)，保函手續(xù)費(fèi)相應(yīng)增加。（反之，取消部分工程且發(fā)包人與承包人達(dá)成提前竣工協(xié)議時(shí)，承包人的保函金額相應(yīng)折減，則合同價(jià)內(nèi)的保函手續(xù)費(fèi)也應(yīng)扣減。）

3.停工索賠要看是誰(shuí)的原因造成的，是承包人自己造成的是不能索賠的，是業(yè)主原因造成的可以索賠，主要是人員、設(shè)備、場(chǎng)地租用等成本費(fèi)本，但不能包含利潤(rùn)，以上人員、設(shè)備及實(shí)際停工的起訖時(shí)間必須要有監(jiān)理工程師確認(rèn)，要保留好相關(guān)的資料和圖片供相關(guān)部門調(diào)查，停工索賠必須在規(guī)范規(guī)定的期限內(nèi)提出，一般不得超過(guò)28天，否則無(wú)效。

4.停工索賠分為兩個(gè)方面：

1、如果是承包商的原因造成停工，業(yè)主是否進(jìn)行索賠，要看停工是否會(huì)影響到總工期，不影響的話就不涉及費(fèi)用，一般合同中都有關(guān)條文。

2、如果是業(yè)主方面的原因造成停工，承包商從費(fèi)用和工期兩個(gè)方面進(jìn)行索賠：索賠費(fèi)用包括人工窩工費(fèi)、機(jī)械停滯費(fèi)、停工期間的管理費(fèi)用。

（1）人工窩工費(fèi)應(yīng)按窩工人數(shù)、天數(shù)、工日單價(jià)計(jì)算；

（2）機(jī)械停滯費(fèi)的計(jì)算要區(qū)分是租賃機(jī)械還是自有機(jī)械，租賃機(jī)械停滯費(fèi)應(yīng)按實(shí)際臺(tái)班租金加上每臺(tái)班分?jǐn)偟臋C(jī)械調(diào)進(jìn)調(diào)出費(fèi)計(jì)算，自有機(jī)械一般按臺(tái)班折舊費(fèi)計(jì)算。

（3）停工期間的管理費(fèi)用包括現(xiàn)場(chǎng)管理費(fèi)及企業(yè)管理費(fèi)，按一定的比例計(jì)取。

停工一般不會(huì)影響到工程量的變動(dòng)，所以不存在利潤(rùn)索賠。

工期索賠主要是要求順延工期。

5.想按合同上有沒(méi)有依據(jù)，如果沒(méi)有的話，看你損失了什么損失人工按工日計(jì)算，損失材

料按材料的市場(chǎng)價(jià)計(jì)算，機(jī)械損失按誤工費(fèi)+損耗費(fèi)+油錢計(jì)算，完后合計(jì)計(jì)取定編稅金。

索賠申請(qǐng)書 篇4

事故時(shí)間：

年月日時(shí)分登記時(shí)間：

年月日事故地點(diǎn)：

當(dāng)事方當(dāng)事人姓名駕駛證號(hào)碼車輛號(hào)牌品牌車型聯(lián)系電話保險(xiǎn)承保公司報(bào)案號(hào)是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)

甲

乙

丙

甲乙丙

碰撞部位

事故成因

責(zé)任裁定

當(dāng)事人

簽字確認(rèn)以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭(zhēng)議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。

甲方簽名：

;乙方簽名：

;丙方簽名：

。

索賠定損確認(rèn)書當(dāng)事方險(xiǎn)別被保險(xiǎn)人名稱定損金額是否拆解是否留修定損員簽字當(dāng)事人簽字

甲交強(qiáng)□是;□否□是;□否

商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);

□其它：

乙交強(qiáng)□是;□否□是;□否

商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);

□其它：

丙交強(qiáng)□是;□否□是;□否

商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);

□其它：

注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無(wú)責(zé)方信息;如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。(當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)恕?;2、定損明細(xì)詳見保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。

前臺(tái)受理蓋章：

前臺(tái)復(fù)核蓋章：

快處中心蓋章：

索賠申請(qǐng)書 篇5

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是某某公司的經(jīng)理，我寫此信是為了申請(qǐng)合同索賠。根據(jù)我們雙方簽署的合同（合同編號(hào)：XXXX），我公司在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照約定完成了合同規(guī)定的工作內(nèi)容，并按期交付了產(chǎn)品。合同另一方，在產(chǎn)品使用過(guò)程中出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響了我們的產(chǎn)品質(zhì)量和客戶滿意度。

根據(jù)合同條款，我公司需要提供的產(chǎn)品規(guī)格為：產(chǎn)品A，每個(gè)產(chǎn)品的尺寸為XXX，顏色為XXX，質(zhì)量要求達(dá)到XXX標(biāo)準(zhǔn)。在我公司嚴(yán)格按照合同規(guī)定生產(chǎn)的產(chǎn)品中，調(diào)查了100個(gè)樣本，發(fā)現(xiàn)有20個(gè)樣本存在以下問(wèn)題：尺寸偏差超過(guò)合同規(guī)定的允許范圍，顏色與合同規(guī)定不符，質(zhì)量問(wèn)題明顯，嚴(yán)重影響了產(chǎn)品的正常使用。

根據(jù)合同規(guī)定，我公司在交付產(chǎn)品的同時(shí)，還需要提供有關(guān)產(chǎn)品的培訓(xùn)和服務(wù)支持。在我們產(chǎn)品交付后的一個(gè)月內(nèi)，我們收到了多起客戶投訴，反映產(chǎn)品使用過(guò)程中存在問(wèn)題。根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)品使用說(shuō)明書中有誤導(dǎo)性信息，并且安裝和操作過(guò)程復(fù)雜，客戶無(wú)法正確操作產(chǎn)品導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生。這些問(wèn)題導(dǎo)致了客戶對(duì)我公司的產(chǎn)品產(chǎn)生不滿意，給我們的信譽(yù)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。

正是基于以上問(wèn)題，我公司決定向貴公司提出合同索賠，希望貴公司能夠按照合同約定和誠(chéng)實(shí)守信的原則，承擔(dān)起應(yīng)負(fù)責(zé)的責(zé)任，采取合理的解決措施，從而保護(hù)我們雙方的權(quán)益。

我公司認(rèn)為，貴公司需要向我們支付適當(dāng)?shù)馁r償費(fèi)用作為我們的合同索賠。在索賠費(fèi)用的計(jì)算上，我們著重考慮了以下幾個(gè)方面：由于我們的產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致了客戶的投訴和退貨，我們需要承擔(dān)額外的運(yùn)輸費(fèi)用和倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)用。由于產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題給我們的信譽(yù)帶來(lái)了負(fù)面影響，我們需要投入更多的資源和精力來(lái)恢復(fù)我們的市場(chǎng)形象，包括廣告宣傳費(fèi)用和售后服務(wù)費(fèi)用。由于客戶使用產(chǎn)品時(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題，我們需要提供免費(fèi)的培訓(xùn)和售后支持，以解決問(wèn)題并恢復(fù)客戶滿意度。小編認(rèn)為，我們計(jì)算出了總索賠金額為XXX萬(wàn)元。

為了解決此次合同爭(zhēng)議，我們提議雙方進(jìn)行友好協(xié)商，共同尋找最佳解決方案。我們建議貴公司與我們的法律顧問(wèn)、質(zhì)量管理人員和客戶服務(wù)部門代表進(jìn)行面對(duì)面的會(huì)議，以就索賠金額的合理性和支付方式進(jìn)行深入討論。我們相信，通過(guò)雙方的共同努力和理性的協(xié)商，我們能夠找到一個(gè)公平、合理的解決方案，使得我們的合作關(guān)系能夠繼續(xù)順利發(fā)展。

感謝貴公司對(duì)此事關(guān)的重視與理解！我們真誠(chéng)希望盡快解決此次合同爭(zhēng)議，達(dá)成雙方都滿意的協(xié)議。希望貴公司能夠重視我公司的請(qǐng)求，并盡快答復(fù)。

謝謝！

某某公司經(jīng)理 日期：XXXX年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書 篇6

關(guān)鍵字：公路；工程；索賠

一、工程概況：工程路線全長(zhǎng)4.611km，中標(biāo)工程金額35675.0003萬(wàn)元，合同工期16個(gè)月（開工日期：2009年7月15日，竣工日期：2010年10月15日），主要工程項(xiàng)目及工程量（路基土石方99.07萬(wàn)方、涵洞通道8道、橋梁2座共計(jì)295.8米、隧道單洞長(zhǎng)4279米），總造價(jià)為35675.00萬(wàn)元。該合同段因招標(biāo)圖紙與項(xiàng)目進(jìn)場(chǎng)后業(yè)主再次下發(fā)圖紙差異較大，項(xiàng)目部積極的向上級(jí)有關(guān)單位提出合理化建議，且多數(shù)被采用，工程質(zhì)量得到了保證，工程進(jìn)度明顯加快，同時(shí)也不可避免的引起工程造價(jià)增加。為做到既保證工程質(zhì)量，又能維護(hù)業(yè)主和承包商雙方利益，我部實(shí)事求是地分別向業(yè)主和保險(xiǎn)公司提出各項(xiàng)索賠，經(jīng)過(guò)大量的索賠工作，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和方法。

二、工程索賠原則：

1、 根據(jù)招標(biāo)文件及合同要求中有關(guān)規(guī)定提出索賠意向書，意向書中應(yīng)包含索賠樁號(hào)（結(jié)構(gòu)物名稱）、索賠事由及依據(jù)、事件發(fā)生起算日期和估算損失，無(wú)須附有詳細(xì)的計(jì)算資料和證明。這樣，使監(jiān)理工程師通過(guò)意向書就可以把整個(gè)事件的起因、地點(diǎn)及索賠方向有大致了解。

2、索賠意向書遞交監(jiān)理工程師后應(yīng)經(jīng)主管監(jiān)理工程師簽字確認(rèn)，必要時(shí)施工單位負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師、主管監(jiān)理工程師要一起到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)。

3、 索賠意向書送交監(jiān)理工程師簽字確認(rèn)后要及時(shí)收集證據(jù)，收集的證據(jù)要確鑿，理由要充分；所有工程費(fèi)用和工期索賠應(yīng)附有現(xiàn)場(chǎng)工程監(jiān)理工程師認(rèn)可的記錄和計(jì)算資料及相關(guān)的證明材料。

三、索賠的具體操作步驟：

當(dāng)索賠事件發(fā)生后，及時(shí)在合同規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（我部規(guī)定的時(shí)限為2l天）向監(jiān)理工程師提出索賠意向書，意向書應(yīng)根據(jù)合同要求抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

（1） 索賠項(xiàng)目種類及起止日期計(jì)算方法：

1）延期發(fā)出圖紙引起的索賠：當(dāng)接到中標(biāo)通知書后28天之內(nèi)，施工單位有權(quán)得到免費(fèi)由業(yè)主或其委托的設(shè)計(jì)單位提供的全部圖紙、技術(shù)規(guī)范和其他技術(shù)資料，并且向施工單位進(jìn)行技術(shù)交底。如果在28天之內(nèi)未收到監(jiān)理工程師送達(dá)的圖紙及其相關(guān)資料，作為施工單位進(jìn)行技術(shù)交底。如果在28天之內(nèi)未收到監(jiān)理工程師送達(dá)的圖紙及其相關(guān)資料，作為施工單位應(yīng)依照合同提出索賠申請(qǐng)，接中標(biāo)通知書后的第29天為索賠起算日，收到圖紙及相關(guān)資料的日期為索賠結(jié)束日。由于為施工前準(zhǔn)備階段，該類項(xiàng)目一般只進(jìn)行工期索賠，相應(yīng)施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)，達(dá)到施工程度因未有詳細(xì)圖紙不能進(jìn)行施工時(shí)應(yīng)進(jìn)行機(jī)械停滯費(fèi)用[機(jī)械臺(tái)班停滯費(fèi)＝機(jī)械折舊費(fèi)+人員費(fèi)用+其他費(fèi)用]索賠。（如第三合同段，項(xiàng)目部進(jìn)場(chǎng)后，業(yè)主正式圖紙?jiān)僭谝?guī)定時(shí)間內(nèi)未下發(fā)，使得項(xiàng)目部大量人員機(jī)械停滯）

2）惡劣的氣候條件導(dǎo)致的索賠：分為工程損失索賠及工期索賠；業(yè)主一般對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行投保，故由惡劣天氣影響造成的工程損失可向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)損失費(fèi)用，在建項(xiàng)目未投保時(shí)，應(yīng)根據(jù)合同條款及時(shí)進(jìn)行索賠；該類索賠計(jì)算方法：在惡劣氣候條件開始影響的第一天為起算日，惡劣氣候條件終止日為索賠結(jié)束日。例七合同2010年5月l 3日-18日因不良地質(zhì)情況，引起隧道塌方，我部立即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)損失費(fèi)用。

3）工程變更導(dǎo)致的索賠：分為工程施工項(xiàng)目已進(jìn)行施工又進(jìn)行變更、工程施工項(xiàng)目增加或局部尺寸、數(shù)量變化等；計(jì)算方法：施工單位收到監(jiān)理工程師書面工程變更指令或業(yè)主下達(dá)的變更圖紙日期為起算日，變更工程完成日為索賠結(jié)束日。

4）以承包商之能力不可預(yù)見引起的索賠：由于在工程投標(biāo)時(shí)圖紙不全，有些項(xiàng)目承包商無(wú)法作正確計(jì)算，如地質(zhì)情況，軟基處理等，該類項(xiàng)目一般索賠工程數(shù)量增加或需重新投入新工藝、新設(shè)備等。計(jì)算方法：在承包商未預(yù)見的情況開始出現(xiàn)的第一天為起算日，終止日為索賠結(jié)束日。

5）由外部環(huán)境而引起的索賠：屬業(yè)主原因，由于外部環(huán)境影響（如征地拆遷、施工條件、用地的出入權(quán)和使用權(quán)等）而引起的索賠。根據(jù)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的施工計(jì)劃影響的第一天為起算日。經(jīng)業(yè)主協(xié)調(diào)或外部環(huán)境影響自行消失日為索賠事件結(jié)束日。

6）監(jiān)理工程師指令導(dǎo)致的索賠：以收到監(jiān)理工程師書面指令時(shí)為起算日，按其指令完成某項(xiàng)工作的日期為索賠事件結(jié)束日。

7）其他原因?qū)е碌氖┕挝坏乃髻r，視具體情況確定起算和結(jié)束日期。

（2)詳細(xì)情況報(bào)告： 在索賠事件的進(jìn)行過(guò)程中（每隔一星期，或更長(zhǎng)時(shí)間，或視具體情況由監(jiān)理工程師而定），承包人應(yīng)向監(jiān)理工程師提交索賠事件的階段性詳細(xì)情況報(bào)告，說(shuō)明索賠事件目前的損失款額影響程度及費(fèi)用索賠的依據(jù)。同時(shí)將詳細(xì)情況報(bào)告抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

(3)最終索賠報(bào)告：

1)當(dāng)索賠事件所造成的影響結(jié)束后，施工單位應(yīng)在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向監(jiān)理工程師提交最終索賠詳細(xì)報(bào)告，并同時(shí)抄送、抄報(bào)相關(guān)單位。

2)最終報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a．施工單位的正規(guī)性文件。

b．索賠申請(qǐng)表：填寫索賠項(xiàng)目、依據(jù)、證明文件、索賠金額和日期。 在高速公路工程施工中，索賠項(xiàng)目一般包括工程變更引起費(fèi)用、工期增加，由于地方關(guān)系影響造成局部或部分地段停工等引起的機(jī)械、人員停滯，相應(yīng)工期及費(fèi)用增加等。 索賠依據(jù)一般包括在建工程技術(shù)規(guī)范、施工圖紙、業(yè)主與施工單位簽訂的工程承包協(xié)議、業(yè)主對(duì)施工單位施工進(jìn)度計(jì)劃的批復(fù)、業(yè)主下達(dá)的變更圖紙、變更令及大型工程項(xiàng)目技術(shù)方案的修改等。

在這里重點(diǎn)結(jié)合我部在招標(biāo)圖紙和項(xiàng)目部進(jìn)場(chǎng)后業(yè)主再次下發(fā)圖紙中存在費(fèi)用增加的索賠問(wèn)題談一下：

我標(biāo)段在進(jìn)場(chǎng)后收到業(yè)主下發(fā)圖紙，認(rèn)真研究分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)招標(biāo)文件圖紙中，路基開挖土石方為138070方，填方為203897方，隧道開挖土石方為681747.3方，則需棄6159203方，根據(jù)招標(biāo)圖紙棄土場(chǎng)為兩處K81+649-K82+000、K83+935-K86+400共600000方，我標(biāo)段在招投標(biāo)過(guò)程中棄土場(chǎng)已經(jīng)基本滿足施工的需要。但在工程施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況發(fā)生了重大改變，業(yè)主也于2009年11月下發(fā)《兩階段施工圖設(shè)計(jì)》對(duì)棄土場(chǎng)進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，棄渣場(chǎng)棄方方量為1391005.6方，目前我標(biāo)段土石方數(shù)量為：

根據(jù)合同相關(guān)條款：

第51.1款第（1）項(xiàng) “增加或減少本合同中的任何工程數(shù)量”的規(guī)定。

第51.1款第（3）項(xiàng)“改變合同中的任何工作性質(zhì)、質(zhì)量或種類”的規(guī)定。

第51.1款第（5）項(xiàng)“完成本工程所必需的任何種類的附加工作”的規(guī)定。

我部在尊重投標(biāo)資料的前提下，根據(jù)施工實(shí)際情況，對(duì)超過(guò)原投標(biāo)的棄土場(chǎng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：

然而這部分增加的費(fèi)用不應(yīng)該單獨(dú)由我項(xiàng)目部承擔(dān)，這不是一個(gè)成熟的承包商所能預(yù)料的，所以我項(xiàng)目積極收集資料，與業(yè)主、監(jiān)理工程師溝通，準(zhǔn)備相關(guān)附件

招標(biāo)圖紙和兩階段施工圖設(shè)計(jì)；

上圖幾處的征地協(xié)議及棄土場(chǎng)所處位置照片；

附上計(jì)算書。增加的臨時(shí)征地費(fèi)用、青苗補(bǔ)償費(fèi)用

因新增棄土場(chǎng)增加相關(guān)的防護(hù)排水工程工作量。

結(jié)束語(yǔ)：為了更好維護(hù)業(yè)主和承包商的利益，做好索賠工作，作為項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)人員，要做好原始資料的收集，也業(yè)主書面上的溝通，不能停留在口頭上，因?yàn)閷?lái)在審計(jì)階段，需要提供的都是書面文件。

索賠申請(qǐng)書 篇7

申請(qǐng)人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號(hào)，身份證號(hào)碼：_____，電話：___。申請(qǐng)事項(xiàng)：…

申請(qǐng)人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號(hào)，身份證號(hào)碼：_____，電話：___。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

事實(shí)與理由：

20__年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛____車主涂全南與貴公司簽訂的'《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

申請(qǐng)人：____

日期：20__年__月__日